Como una persona con Medicare, tiene algunos derechos importantes. Uno de ellos es el derecho de apelar.

Una apelación es el acto que se toma si está en desacuerdo con una decisión del seguro o pago por Medicare o su plan de Medicare. Por ejemplo, se puede apelar si Medicare o su plan niega:

• Un servicio de salud, un insumo, artículo o medicamento recetado que usted considera que debe recibir.

• Un servicio de salud, un insumo, artículo o medicamento recetado que ya recibió con anterioridad.

• Una solicitud suya de que se modifique el precio que usted debe pagar por un servicio de salud, un insumo, artículo o medicamento recetado.

Usted también puede apelar si Medicare, su plan de salud o su plan de medicamentos recetados deja de proporcionarle o de pagar, en todo o en parte, el costo de un servicio, insumo, artículo o medicamento recetado que usted considera que todavía necesita.

Si usted decide apelar, se puede pedir a su doctor, proveedor, o cualquier otro proveedor de salud información que pueda apoyar su caso. ¡Conserve una copia de todo lo que mande a Medicare o a su plan como parte de su apelación!

Como uno apela depende de la clase de seguro de Medicare que tiene. Si usted tiene Medicare Original:

1.     Consiga el “Resumen de Medicare” (MSN en inglés) que detalla los artículos o los servicios que se le han cobrado a Medicare durante el período de tres meses anteriores, lo que Medicare pagó y cuánto le corresponde pagar a usted al proveedor. El MSN también le informará si Medicare ha denegado, en forma total o parcial, el pago de su reclamación. Esta es la determinación inicial y la toma la empresa que procesa las reclamaciones para Medicare. 


2.     Trace un círculo alrededor del artículo o servicio detallado en el MSN con el que está en desacuerdo. Explique por escrito en el MSN o en una hoja adjunta los motivos por los que está en desacuerdo escriba en el MSN o en una hoja que adjunte al MSN una explicación de por qué está en desacuerdo.


3.     Incluya su nombre número de teléfono, y número de Medicare en el aviso y fírmelo. Conserve una copía.

4.     Envíe la solicitud o el formulario a la empresa que procesa las reclamaciones para Medicare. La dirección de correo de la empresa se indica en la sección “Presentación de una apelación por escrito” del MSN. Puede incluir información adicional acerca su apelación. Complete el formulario “Solicitud de Redeterminación a Medicare” (Formulario CMS No. 20027). Puede descargar un ejemplar en cms.gov/cmsforms/downloads/cms20027.pdf, o llame al 1-800-MEDICARE. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Envíe el formulario completo o una copia a la empresa que procesa las reclamaciones para Medicare que se indica en el MSN.

Debe presentar la apelación dentro de 120 días tras recibir el MSN en el correo. Por lo general, el contratista de Medicare le dará una respuesta (ya sea mediante nota o en el MSN) dentro de los 60 días siguientes a la recepción de la solicitud. Si Medicare paga por el artículo o servicio, así se indicará en el próximo MSN.

Si usted tiene Medicare Advantage u otro plan de salud, lea los materiales que le manda su plan, llame a su plan, o visite www.Medicare.gov/appeals. En algunos casos puede presentar una apelación acelerada.

Si usted tiene cobertura para medicamentos recetados a través de un Plan Medicare de Medicamentos Recetados (PDP por sus siglas en inglés), tiene el derecho de:

• Solicitar una determinación de cobertura (incluida una “excepción”) de su PDP. La determinación de cobertura es la decisión inicial tomada por su PDP (no la farmacia) acerca de sus beneficios, incluyendo si un medicamento está cubierto, si cumple con los requisitos para ser recetado el medicamento solicitado, cuánto paga por el medicamento, y si hacer una excepción a la regla cuando se la pide.

Usted, su representante, su médico o la persona que le receta el medicamento pueden solicitar al plan una determinación de cobertura conocida como “excepción” en los siguientes casos:

• Si considera que el plan debe cubrir un medicamento que no está en el formulario porque los otros medicamentos del formulario no le han hecho efecto.

• Si su médico o quien le receta el medicamento considera que usted no está en condiciones de dar cumplimiento a alguno de los requisitos, por ejemplo, la autorización previa, la terapia en etapas o el requisito de límite de dosis o cantidad.

• Si usted considera que el plan debería cobrarle un precio más bajo por un medicamento del nivel de medicamentos no preferidos del plan, porque los otros medicamentos no le hacen efecto.

Para más información sobre las excepciones y otros derechos de Medicare, lea el manual “Medicare y Usted 2016” en: https://www.medicare.gov/pubs/pdf/10050-S.pdf.

Cate Kortzeborn es la administradora regional interina para Arizona, California, Hawái, Nevada, y los territorios pacíficos. Usted siempre puede encontrar las respuestas a sus preguntas llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).