La mayoría de los médicos aceptan Medicare como pago completo por sus servicios. Pero algunos lo aceptan solo para ciertos servicios, y otros no lo aceptan en absoluto.

¿Qué significa esto para usted?

Si tiene Medicare Original, significa que debe tratar de usar médicos, hospitales, proveedores de equipos médicos y otros proveedores de atención médica que participen o “aceptan la asignación” en Medicare. Dichos proveedores han firmado acuerdos para tomar Medicare como pago total por sus servicios.

Si su médico u otro proveedor acepta la asignación:

•Sus costos de desembolso pueden ser menores.

•El proveedor acepta cobrarle solo por el deducible y el co-seguro de Medicare, y generalmente espera que Medicare pague su parte antes de pedirle a usted que pague la suya.

• El proveedor debe presentar su reclamo directamente a Medicare y no puede cobrarle por presentar el reclamo.

Algunos médicos y otros proveedores no han firmado un acuerdo para aceptar la asignación para todos los servicios cubiertos por Medicare, pero aún pueden optar por aceptar la asignación para algunos servicios. Estos proveedores se denominan proveedores “no participantes”.

Si su médico u otro proveedor no acepta la asignación:

•Es posible que tenga que pagar la factura completa en el momento del servicio. Se supone que su proveedor debe presentar un reclamo a Medicare por cualquier servicio cubierto por Medicare que le brinde.

•El proveedor no puede cobrarle por presentar un reclamo. Si no presentan el reclamo de Medicare una vez que usted se los pida, llame a 1 800 MEDICARE.

•En algunos casos, es posible que tenga que presentar su propio reclamo a Medicare utilizando el Formulario CMS-1490S para recibir un reembolso.

•El proveedor puede cobrarle más que la cantidad aprobada por Medicare, pero hay un límite. A los proveedores no participantes se les paga el 95% del costo aprobado por Medicare. Solo pueden cobrarle hasta un 15% sobre la cantidad que se les paga a los proveedores no participantes.

El límite del 15 por ciento se aplica solo a ciertos servicios cubiertos por Medicare y no se aplica a algunos suministros médicos y equipos médicos duraderos.

Algunos médicos y otros proveedores no quieren inscribirse en el programa de Medicare en absoluto. Aún puede visitar estos proveedores de “exclusión voluntaria”, pero ellos deben firmar un contrato privado con usted (a menos que necesite atención de emergencia o de urgencia).

Un contrato privado es un acuerdo escrito entre usted y un médico u otro proveedor que ha decidido no proporcionar servicios a nadie a través de Medicare. El contrato privado solo se aplica a los servicios que reciba del proveedor que le pidió que firmara dicho contrato.

Si firma un contrato privado con un médico u otro proveedor excluido, tenga en cuenta que Medicare no pagará ningún costo por los servicios que reciba de ese proveedor, incluyendo los servicios cubiertos por Medicare.

•Tendrá que pagar el costo total que este proveedor le cobre. Usted y su proveedor establecerán sus propios términos de pago a través del contrato.

• Si tiene una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap), no pagará nada por los servicios que reciba. Llame a su compañía de seguros antes de recibir el servicio si tiene preguntas.

• Su proveedor debe informarle si Medicare pagaría por el servicio si lo hubiera recibido de otro proveedor que acepte Medicare.

• Su proveedor debe informarle si está excluido de Medicare.

• No se le puede pedir que firme un contrato privado para atención de emergencia o de urgencia.

• Siempre tiene la libertad de recibir servicios que no están cubiertos por Medicare si elige pagarlos usted mismo.

No tiene que firmar un contrato privado. Siempre puede acudir a otro proveedor que participa (acepta la asignación) en Medicare.

Asegúrese de preguntarle a su médico u otro proveedor si están participando, no están participando u optan por no participar en absoluto. También puede consultar llamando al 1-800-MEDICARE o usando la herramienta de comparación de médicos de Medicare en www.medicare.gov.

Es posible que desee comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP por sus siglas en inglés) para obtener ayuda gratuita antes de firmar un contrato privado con algún médico u otro proveedor de atención médica.

Greg Dill es el administrador regional de Medicare para Arizona, California, Nevada, Hawái y los Territorios del Pacífico. Siempre puede obtener respuestas a sus preguntas sobre Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

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