Por David Eagle

Dos grandes aseguradoras de salud están intentando incursionar en una profesión diferente: la práctica de la medicina.

Aetna y Cigna han anunciado que pueden “reclasificar” unilateralmente algunos tipos de atención y pagar a los médicos menos de lo que las condiciones de los pacientes normalmente justificarían.

Las dos aseguradoras están efectivamente anulando el juicio clínico de los médicos y llenando sus bolsillos en el proceso. Los pacientes pagarán un alto precio. Al apretar las finanzas de los médicos independientes y obligarlos a pasar por arduos procesos de apelación para reclamar un reembolso justo, Aetna y Cigna podrían dificultar que los estadounidenses encuentren atención oportuna y asequible.

Así es como funciona este esquema de reclasificación. Aetna y Cigna han reclamado el derecho a decidir que la atención de un paciente era menos compleja de lo que su propio médico determinó después de brindar el servicio.

Si las aseguradoras “reclasifican” el reclamo de esta manera, pagan al médico a una tasa más baja, por lo que afirman que debería haber sido una atención menos compleja. Si los médicos no están de acuerdo, deben proporcionar documentación adicional y pasar por un proceso de apelación para impugnar el pago más bajo.

Estas nuevas reglas se aplican a ciertos servicios de Evaluación y Manejo (E/M), que incluyen todo, desde visitas preventivas al médico hasta visitas hospitalarias y servicios a domicilio. En estos casos, cada vez que un médico considera que las necesidades de un paciente son de nivel 4 (moderadamente complejo) o nivel 5 (altamente complejo), la aseguradora de salud dice que tiene el derecho de bajar el nivel, sin revisar el historial médico del paciente.

Esto significa que la aseguradora basa su decisión únicamente en el formulario de reclamo, un documento que incluye solo códigos de facturación y breves descripciones y carece de la información detallada necesaria para determinar el nivel adecuado de código E/M de atención.

Esta reclasificación no está guiada por el juicio experto de los médicos, sino por algoritmos ciegos. Ocurre sin ninguna revisión de los registros médicos de los pacientes, lo que contradice directamente las pautas de la Asociación Médica Americana.

Dudar de los médicos como cuestión de política no solo es un ataque inapropiado a la autonomía médica, sino que también está en desacuerdo con los datos. Una auditoría de Medicare de 2024 encontró que solo el 0.13% de los reclamos de dos de los códigos E/M más facturados eran incorrectos.

Más preocupantes son las implicaciones para los pacientes. Estas políticas de reclasificación obligarán a los médicos a salir de la sala de examen y entrar al teléfono y la computadora, donde tendrán que defender sus evaluaciones originales contra las revisiones de las aseguradoras. Eso les dejará menos tiempo para ver a los pacientes.

Incluso en los casos en que los médicos defiendan con éxito sus evaluaciones originales, los retrasos resultantes en los pagos podrían llevar las prácticas a un punto de quiebre financiero.

Algunos pueden responder abandonando la práctica independiente. Durante años, los médicos han respondido a la creciente carga administrativa vendiendo sus prácticas a entidades más grandes, incluidos hospitales y sistemas de salud. Entre 2019 y 2024, los hospitales adquirieron 7,600 prácticas médicas.

Tal consolidación otorga a las grandes organizaciones de atención médica un enorme poder para determinar no solo el costo de la atención, sino también dónde y cuándo pueden recibirla los pacientes. Un estudio reciente publicado en JAMA Health Forum encontró que los precios de las visitas de oficina con médicos de atención primaria afiliados a hospitales eran un 11% más altos que en prácticas no afiliadas.

Las nuevas políticas de Aetna y Cigna exacerbarán la fiebre de consolidación que ha afectado al mercado de atención médica. Al final, los pacientes encontrarán más difícil obtener atención oportuna de un médico de su elección y a un precio razonable.

Estas aseguradoras no solo están interfiriendo en las decisiones médicas de médicos capacitados. Están poniendo en peligro el acceso a la atención para millones de estadounidenses. Hasta que estos gigantes de seguros revoquen sus políticas escandalosas, la integridad y disponibilidad de la atención médica en este país seguirán bajo una amenaza innecesaria.

El Dr. David Eagle es hematólogo-oncólogo certificado por la junta y presidente de la Asociación Americana de Prácticas Médicas Independientes (aimpa.us).